背景

• 多数情况下推荐限制性输血策略，但急性冠状动脉综合征（ACS）最佳输血阈值未明确
• MINT试验挑战了限制性输血策略的价值，引发临床权衡

输血阈值的证据总结

主要随机对照试验

• CRIT试点、MINT试点、REALITY和MINT试验
• 各试验在纳入标准、输血触发定义、主要结局等方面存在差异

试验结果

• 单个试验主要结局无显著差异，但荟萃分析提示宽松输血策略可能有益
• 不同试验对不同结局的影响不同，如长期主要不良心血管事件（MACE）、早期死亡率或心肌梗死（MI）等

1型与2型MI的差异

定义

• 1型MI：冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致血栓性闭塞
• 2型MI：心肌氧供需不匹配，常见于潜在固定冠状动脉疾病伴生理应激增加时

输血策略

• MINT试验亚组分析提示宽松输血策略对1型MI患者有益
• 但以1型或2型MI作为选择输血策略的主要标准存在局限性
• 2型MI患者需特别考虑个体临床特征决定输血策略
• 目前数据不支持1型与2型心肌梗死（MI）患者采用不同输血策略
• 2型MI患者采用宽松输血策略前，应考虑个体特征、合并症和系统因素

专家意见

• 选择输血阈值时考虑患者临床特征和系统因素
• 可考虑宽松的红细胞（RBC）输血策略，但并非对所有患者有益
• 难以根据1型或2型MI单独建议不同输血策略，2型MI需更强考虑患者和系统因素
• 宽松输血目标时输血相关循环超负荷更常见，有风险因素时应采取缓解策略
• 减少医源性贫血和治疗缺铁可减少输血需求并改善患者结局
• 虽ACS患者红细胞输血有不良反应，但宽松输血策略总体心血管结局和死亡风险不更差
• 心力衰竭患者采用宽松输血目标时TACO更常见，输血前使用利尿剂和缓慢输血可缓解
• 应尽量减少不必要采血，管理导致贫血的铁和其他营养缺乏，尤其在心力衰竭患者中

实用建议

• 宽松策略输血时，可考虑<90 g/L的输血阈值，但可根据患者临床因素调整
• 一次输注1个单位RBC，随后测量血红蛋白（Hb）水平并进行临床评估

输血潜在风险

• 不良反应
  • 输血相关急性肺损伤：曾是最显著死亡风险，现因供体缓解策略较少见（约1/10000）
  • 输血相关循环超负荷（TACO）：现是与死亡相关最常见输血事件，危重症输血患者中可达11%，危险因素包括充血性心力衰竭、肾衰竭、老年、心脏功能障碍和已有液体超负荷等，可通过输血前使用利尿剂、降低输注速度和防止不适当输血缓解
  • 其他严重和潜在致命反应：过敏反应、输注ABO不相容单位和输血传播感染（现细菌污染是最常见严重输血传播感染）
• 间接风险
  • 输血相关免疫调节：供体产品与受体间生物相互作用不明
  • 血栓形成风险：宽松输血策略高于限制性输血策略
  • 未知输血传播疾病：如与数十年后发生多次脑出血供体血液输血有关的脑出血
  • 同种免疫：生育期人群（加拿大通常为女性且<45岁）和可能需要未来器官移植人群需注意，可能影响寻找兼容血液和胎儿及新生儿健康、器官或骨髓移植

输血健康状况

• 加拿大依赖自愿供体，血液供应充足且安全标准高，但也有血液供应挑战，会激活国家不稳定血液成分短缺计划，实施限制性输血政策，未产生患者伤害证据
• 宽松输血策略对加拿大血液供应影响未知，约5%急性MI患者发生严重医院获得性贫血（Hb<90 g/L），采用宽松输血策略可能增加血液供应压力
• 综合患者血液管理策略应考虑最小化医源性贫血和纠正可逆性贫血原因，如使用小容量血样管、补充铁等

知识差距与未来方向

• MINT试验结果不明确，需进一步研究，如对确定亚组进行额外随机对照试验或进行良好的观察性（理想情况下为前瞻性）研究
• 应生成ACS患者中铁缺乏亚组铁补充的证据
• 实施减少医源性失血策略，如使用小容量血样管、相关项目和试验等

结论

• 本联合声明回顾了ACS贫血患者治疗的现有证据，旨在为临床医生提供管理贫血的实用指导

伦理声明

• 本文仅评估已发表数据，无需研究伦理批准和患者同意